4세대 실손보험 할증 할인 알아보기 | 최신 ('24년 7월 시행)

다음 달부터 적용되는 4세대 실손보험의 새로운 보험료 할증 및 할인 제도에 대해 알려드리고자 합니다. 이 제도는 여러분의 보험료에 큰 영향을 미칠 수 있는 중요한 내용이니 꼭 끝까지 확인해 보시기 바랍니다.

 

 

오는 7월 1일부터 4세대 실손의료보험에 가입한 분들은 직전 년도에 비급여 보험금을 얼마나 수령했느냐에 따라 보험료가 할인되거나 할증됩니다. 이번 변경 사항은 보험료의 형평성을 높이고, 비급여 의료이용을 합리적으로 관리하기 위한 목적으로 시행됩니다.

 

4세대 실손의료보험 특징

4세대 실손의료보험은 지난 2021년 7월에 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 유지하면서도 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높이기 위해 새롭게 출시되었습니다. 4세대 실손의료보험은 급여와 비급여로 상품 구조를 분류하여 각각의 손해율에 따라 보험료를 해마다 조정하는 특징이 있습니다.

전체 보험계약자의 보험료를 일률적으로 조정하는 급여와 달리 비급여는 비급여 보험금과 연계해 보험료를 차등 적용(할인·할증)합니다. 이를 통해 보다 공정한 보험료 부담 체계를 마련하고, 보험금 청구의 합리성을 높이고자 하는 목적이 있습니다.

 

4세대 실손의료보험 보험료 할증 할인 기준

먼저, 비급여 보험금을 수령하지 않으신 분들은 보험료 할인을 받으실 수 있습니다. 반면, 비급여 보험금을 100만 원 이상 수령하신 분들은 보험료가 할증됩니다. 할증률은 수령한 비급여 보험금에 따라 다릅니다:

• 비급여 보험금 수령액이 100만 원 이하: 할증 적용 없음
• 100만 원 이상 150만 원 미만: 보험료 100% 할증
• 150만 원 이상 300만 원 미만: 보험료 200% 할증
• 300만 원 이상: 보험료 300% 할증

이러한 차등 적용은 가입자의 보험료 부담을 보다 공정하게 만들고, 과도한 비급여 의료 이용을 억제하는 데 기여하기 위함입니다.

 

출처 금융위원회

 

의료취약계층은 제외

 

의료취약계층을 보호하기 위해 산정특례대상질환과 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자의 의료비는 보험료 할인·할증 대상에서 제외됩니다. 이는 해당 계층이 과도한 보험료 부담으로 인해 의료 접근성이 제한되지 않도록 하기 위해서라고 합니다.

 

보험료 갱신 시기와 기준

4세대 실손의료보험 보험료 할증 할인제도는 2021년 7월에 출시된 4세대 실손의료보험에 적용됩니다. 비급여 보험료 차등 적용은 출시 이후 3년 동안 유예되었으나, 오는 7월 1일부터 보험료 갱신 시점에 적용될 예정입니다.

보험료 갱신 전 1년 동안 수령한 비급여 보험금 기준으로 보험료가 조정되며, 가입자는 5개의 구간으로 구분됩니다. 구체적인 보험료 갱신 기준은 계약해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년 동안의 비급여 보험금 지급실적을 기준으로 합니다.

 

예상되는 보험료 조정 결과

금융 당국은 이번 제도로 인해 보험료 할인 혜택을 받거나 유지되는 가입자는 각각 62.1%, 36.6%로 예상하고 있으며, 보험료가 증가하지 않는 가입자가 98.7%에 이를 것으로 보고 있습니다. 할증 대상자의 할증 금액으로 할인 대상자의 보험료를 보전하게 되며, 예상 할인율은 약 5% 내외입니다.

 

비급여 보험금 조회시스템으로 실시간 확인하기

보험회사들은 소비자들이 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리할 수 있도록 비급여 보험금 조회시스템을 구축해 운영할 예정입니다. 이를 통해 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지 또는 앱을 통해 다음과 같은 사항들을 쉽게 확인할 수 있으니 각자가 가입한 보험회사의 앱이나 홈페이지에서 확인하시기 바랍니다.

1. 비급여 보험금 수령액
2. 보험료 할인·할증 단계(예상)
3. 다음 보험료 할증 단계까지 남은 비급여 보험금
4. 할인·할증 제외 신청을 위한 필요 서류 안내

따라서, 개인의 비급여 의료 이용 현황을 앱이나 홈페이지를 통해 실시간으로 확인하고 다음 보험료 갱신 시기에 대비하시기 바랍니다.

 

출처 금융위원회

 

마무리

이번 4세대 실손의료보험의 새로운 보험료 할증 할인 제도는 여러분의 보험료에 큰 영향을 미칠 수 있는 중요한 변경 사항입니다. 따라서 자신의 비급여 의료 이용 현황을 잘 관리하고, 비급여 보험금 조회시스템을 통해 실시간으로 확인하는 것이 중요합니다. 이를 통해 보험료 부담을 줄이고, 보다 합리적인 의료 이용을 할 수 있을 것입니다.

추가로 궁금한 사항이 있으시거나 도움이 필요하신 분들은 가까운 보험사나 금융당국에 문의해 주시기 바랍니다.

 

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